约束评估表

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临床约束评估及记录表 病人姓名：病人和家属入院宣教： □□ 是否 一、患者约束必要性的临床评估： 移除以下医疗设备或用品会危胁生命和干扰治疗计划 □ 存在 】高风险导管（气管插管或气切套管）【】中心静脉置管或外周静脉置管【】起搏导线 【 【】动脉置管】供氧管道】鼻肠营养管【】包扎敷料【】其它＿ 【【 存在物理性损伤的风险 □ 】跌倒和坠床的高风险】无辅助器具的走动病人】其它＿ 【【【 采用下列措施无效，比如 ： □ 】分散注意力（听音乐、阅读、家人探望、看电视） 【 】改变环境（开夜灯、靠近护士站、给呼叫器） 【 】疼痛和舒适护理（协助大小便、背部按摩、改变体位、药物使用） 【 】医疗设备的安全放置】药物应用无效】患者家属的安抚 【【【 】环境场所的宣教】心理护理】其它 【【【 存在非约束管理无效的原因 □ 】躁动】谵妄】企图跳下床】定向力障碍】不遵医护指令 【【【【【 】重新宣教无效 【 二、通过约束必要性的临床评估，确定病人是否需要约束 □□ 无需约束 需要约束 /// 约束的方式：【】约束背心【】太空棉腕带左右【】太空棉踝带左右【】绒布手套左右【】 // 不分手指的绒布手套左右【】自由夹板左右【】四个床档【】其它 护士签字： 日期： 约束护理观察记录表： 护理观察项目 04 06 08 10 12 14 16 18 20 22 24 02 约束部位的血液循环、皮肤 完整性、正确的使用和放松 变更体位与重新约束 病人清洁干净、无大小便 行为和情绪状态 躁动、谵妄、定向力障碍 / 液体营养提供恰当 继续约束必要性的评估 ： 如果需要解除约束，记录解除时间及原因 护士签名： 继续约束 □ 日期： 医生签名： 解除约束 □ 注明：护士需要每日评估是否继续约束及其方式；在约束期间至少每两小时观察一次约束部 位的皮肤、血运和约束器具是否移位。