外院专家会诊申请书

For personal use only in study and research; not for commercial use肇南丹县中医医院院外专家会诊申请书莂患者姓名_________ 性

For personal use only in study and research; not for commercial use 南丹县中医医院院外专家会诊申请书 肇 患者姓名_________ 性别____ 年龄____ 科室_______ 床号____ 莂 病案号______ 入院诊断： 肃 我自愿申请院外专家来院对我本人 /或对 患者进行会 聿 诊。 1、申请院外专家会诊原因： 膇 （1） （2） 进一步明确诊断及治疗； 螃 （3） （4） 来院进行手术治疗。 薁 2、申请专家情况： 螈 _______________医院，________医师，职称：________。 芆 3、我愿意承担外请专家来院会诊差旅费、交通费、劳务费及其他相 膄