心律失常病历模板书写规范范文

普 宁 华 侨 医 院入 院 记 录姓 名：陈XX出生地：普宁池尾门诊号：20364118性 别：男住 址：普宁池尾住院号：359040年 龄：34岁职 业：农民民 族：汉族入院时间：20

普宁华侨医院 入院记录 2 0 3 6 普宁池 门诊号： 姓名： 陈XX 出生地： 4 尾 1 1 8 3 5 9 普宁池 住院号： 性别： 男 住址： 0 尾 4 0 年龄： 34岁 职业： 农民 民族： 汉族 入院时间： 20XX-10-27 婚姻状况： 已婚 记录时间： 20XX-10-27 籍贯 广东普宁 病史陈述者： 患者 项目(按主诉、现病史、过去史、本人史、家族史、体格检查、专科情况、诊断等顺序填写) 主诉：主诉： 心悸胸闷伴全身乏力2小时心悸胸闷伴全身乏力2小时 现病史：现病史： 患者于2小时前无明显诱因突发心悸胸闷，伴全身乏力，持续发作，伴头晕恶患者于2小时前无明显诱因突发心悸胸闷，伴全身乏力，持续发作，伴头晕恶 心，遂来我院急诊科就诊，查心电图示“阵发性室上性心动过速，ST-T改变”，心，遂来我院急诊科就诊，查心电图示“阵发性室上性心动过速，ST-T改变”， 予吸氧等处理后，拟“心律失常”收入本区。起病以来，无发热畏寒，无不省予吸氧等处理后，拟“心律失常”收入本区。起病以来，无发热畏寒，无不省 人事，无胸痛气促，无抽搐及大小便失禁，精神可，胃纳睡眠一般，大小便正人事，无胸痛气促，无抽搐及大小便失禁，精神可，胃纳睡眠一般，大小便正 常。常。 过去史过去史 ：既往患有“高血压病”病史3年余，具体用药不详。否认“糖尿病、冠心病、：既往患有“高血压病”病史3年余，具体用药不详。否认“糖尿病、冠心病、 肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食肾病”等其他病史，否认“结核、肝炎、吸虫病”等传染病史，否认药物、食 物及接触过敏，否认外伤及输血史，预防接种史不详。物及接触过敏，否认外伤及输血史，预防接种史不详。 1 （） 个人史个人史 ：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否：原籍出生长大，未涉足疫区及接触疫水，无工业毒物及放射性物质接触史，否 认吸烟嗜酒不良嗜好。认吸烟嗜酒不良嗜好。 婚育史婚育史 ：适龄婚育，子女体健。：适龄婚育，子女体健。 家族史家族史 ：家人体健，否认家族遗传病史。：家人体健，否认家族遗传病史。