双向转诊记录单

双向转诊单存根患者姓名 性别 年龄 档案编号家庭住址 联系 丁 年—月—日因病情需要,转入 单位科室 接诊医生.转诊医生〔签字〕：年 月 日双向转诊〔转出〕单 〔机构名称〕：现有患者 性别 年龄