皮下埋植取出术记录表

皮下埋植取出术记录表姓名 年龄 职业 就诊日期： 年 月 日家庭地址 电话 邮编

皮下埋植取出术记录表 姓名年龄职业就诊日期：年月日 家庭地址电话邮编 月经史：初潮年龄岁经期周期量（多、中、少） 痛经（无、轻、重）末次月经年月日 婚育史：未婚已婚孕次末次妊娠终止日期：年月日 次妊娠结局：现有子女男女末哺乳：否是（个月） 既往病史： 药敏史： 埋植时间：年月日 埋置部位检查：根数异常情况详述： KgC// 体格检查：体重体温°脉搏次分血压 mmHg 心肺肝脾乳房其他 妇科检查：外阴阴道宫颈 子宫位大小软硬度活动度 附件其他 辅助检查：血常规 B 超检查宫颈涂片（巴氏分级） 诊断： 医生签名：年月日 取出日期：年月日，取出原因： 局部麻醉：利多卡因普鲁卡因过敏试验：（）切口部位 取出皮下埋植剂根数：根形态：完整、完整但有断裂、不完整、未取出 出血：无、有 特殊情况记录： 术后处理： 手术者签字：年月日