内河船舶船员体检表

内河船舶船员体检证明申请人填报事项申请人信息姓名性别出生日期身份证明名称号码所在部门口船长和驾驶部口轮机部口其他联系电话：申告事项本人如实申告，不具有下列疾病或者情况：口器质性心脏病口癫痫口美尼尔氏症