梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊费用报销申请表

附件一：梅州市城乡居民基本医疗保险特定病种门诊费用报销申请表姓名性别年龄身份证号码家庭 地址联系电话参保地 县（市、区）同时符合条件的其他病种申请 病种病 情 摘 要科室：