药物中毒首次病程记录模板-病历书写

首次病程记录20XX-11-07 18:00患者xx,女，xxx岁，xxx人。主因：先后口服“安眠药”XX片xxx小时于20xx-ll-07 17:00 入院。病例特点：1 .中年女性。2.患者先后口

首次病程记录 20XX-11-07 18:00 xx,xxxxxx”XXxxx20xx-ll-07 17:00 患者女，岁，人。主因：先后口服“安眠药片小时于入 院。 122563 病例特点：.中年女性。.患者先后口服“安眠药” 片小时入院，目前意识不清。 、 4T： xx℃ P:xxxR:xxxBp:xxxmmHg 既往体健。.查体：次/分次/分。患者意识不清，双肺 呼吸音 粗，双侧肺未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动不明显, 未触及震颤， 84 心浊音界正常，心率次/分，律齐，心音低钝,各瓣膜听诊区未闻及杂音， 无心包摩擦音，无 周围血管征。腹平坦，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹部柔软， 腹部无包块,肝脏未 Murphy4 触及，脾脏未触及，氏征阴性，肝颈静脉回流征阴性，移动性浊 音阴性，肠鸣音次/分。 5 双下肢无水肿。.辅助检查:血常规、电解质结果未见异常。 初步诊断及诊断依据： xxx 药物中毒 依据：患者有服药史，先后口服“安眠药” 片后出现昏迷，已经行血药浓 度 检测，待化验检查结果回报。 鉴别诊断： L 药物中毒 阿片类中毒等，虽都有瞳孔缩小和昏迷，但其他临床表现、血、尿药检结 果不 同，血胆碱酯酶活力正常，该患者家属诉，患者可能口服“安眠药”，具体不详，待血 药浓度 检测结果回报，进一步明确诊断。 2 .有机磷中毒 呼出气蒜臭味，血胆碱酯酶活力大多降低，该患者身上无大蒜味，暂不 考虑 此药中毒。 诊疗计划： 1 .内科护理常规，一级护理，持续吸氧，持续心电、血压、指脉氧监护，并留置尿管。 2 OB,ESR, .查尿沉渣，便常规、凝血六项，生化全项、心电图，心脏彩超，腹部加双肾 输尿 管，血小板功能检测，肿瘤标志物，免疫抗体谱，进一步了解病情，指导治疗。 3xxxx ,给予治疗。 4 .请上级医师进一步指导治疗。 5 .向患者家属交待，患者有可能出现呼吸抑制，心脑血管意外发生，患者家属表示理解。