个人健康和流行病学史筛查表

个人健康和流行病学史筛查表填报日期： 年 月 日姓 名性别身份证号码现居住地省区 （市、县） 街道（乡镇） 街（巷） 号准考证号考场座号一、笔试前 14 天内本人有无：（在后面打√）有 此 情①发热、

个人健康和流行病学史筛查表 填报期 日 ：年月日 姓名 性 别 身份号 证 码 现居 住 地 （（ （ 省市县街乡巷 、 镇 道街 区）））号 考场座号 准考证号 1 √ 、（ ： 一天内人无后 笔试本有在面 打 前4） 有此情 、、、 ①、、、、、 发热寒嗽咳痛打嚏流塞乏 战咳痰咽喷涕鼻 、 力 况请简 难 血 肌 肉 痛 气 促 呼 吸 胸 闷 结 膜 恶 心 呕 吐 腹 泻 酸 困 充 、 、 、 、 、 、 、 、 单描述 ： 、， 、、 腹痛皮疸嗅或觉退症排传病 疹黄觉味减等状未除染者 ： 无 有 □ □ ： ② 国 内 高 险 区 居 无 中 风 地 旅 史 有 □ □ ③ （ ） ： 是 否 境 旅 史 无 有 外 含 港 台 居 有 □ □ ④、、 接触冠炎诊例无状染或切触切 新肺确病症感者密接者次密接 触 者 ： 无 有 □ □ 、、 二否仍于复隔期病症感者切触 是为处康或离的例无状染或密接 切触 者次密接者 ： 、 否 是 □ □ 、 ： 三 否 种 冠 炎 苗 否 是 接 新 肺 疫 是 □ □ ） （ 其他申的况有慢病 需报情无性等 ： 本人诺 承 ： 本人已认真阅读《考生疫情防控须知》，知悉告知的所有事项和防疫要 求。在此郑重承诺：本人提交和现场出示的所有防疫材料（信息）均真实、有 效，积极配合和服从考试防疫相关检查监测，无隐瞒或谎报旅居史、接触史、 健康状况等疫情防控信息。如违反相关规定，自愿承担相关责任、接受相应处 理。 （ ） 承诺名 人签 ：