放射治疗知情同意书Microsoft Word 文档

南平第一医院放射治疗知情同意书患者姓名： 床号 性别： 年龄： 病历号： 疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有

南平第一医院放射治疗知情同意书 患者姓名：床号性别：年龄：病历号： 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要进行放射 治疗。尽管一般情况下放射线对人体是有害的，但是在肿瘤或某些其他疾病治疗 中，放射治疗却是一种重要的和非常有效的治疗手段。一般情况下，放射治疗是 安全可靠的。 治疗潜在风险和对策 医生告知我如下放射治疗期间可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能 没有在此列出，具体的放疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与 我的医生讨论有关我放疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1 、我理解任何放射治疗都存在风险。 2 、我理解实施放射治疗根据治疗部位的不同，存在以下风险： 1) 全身反应：乏力、食欲下降、恶心、呕吐； 2) 造血系统反应：骨髓抑制、白细胞减少、血小板减少； 3) 心脏损害：心动过速、心律失常、心肌炎、心衰、心脏病加重、心肌梗死几率 上升； 4) 气管损害：咳嗽、咳血、放射性气管炎、气管狭窄、气管瘘； 5) 肺脏损害：放射性肺炎、肺纤维化、肺功能损害； 6)— 食管损害：放射性食管炎、食管穿孔、食管气管瘘、食管出血、纵隔血管破 裂出血； 7) 肝脏损害：肝功能异常、放射性肝炎、放射性肝坏死； 8) 胃肠损害：胃炎、放射性直肠炎、肠狭窄、肠梗阻、胃肠穿孔、肠出血、肠粘 连； 9) 泌尿系统损害：尿道炎、放射性膀胱炎、肾功异常、放射性肾炎、膀胱出血、 穿孔、挛缩、尿道狭窄、梗阻； 10) 骨损害：骨质疏松、放射性骨髓、骨折、放射性骨坏死； 11) 唾液腺及口腔反应：唾液腺分泌抑制；口腔黏膜急性反应、急慢性溃疡； 12 ）皮肤和肌肉损害：急性放射反应、放射后纤维化，充血、肿胀、糜烂、溃疡 甚至形成窦道、经久不愈、纤维变、萎缩及皮肤花斑样改变和色素沉着；软组织 红肿、疼痛、水肿、蜂窝组织炎、坏死、肌肉萎缩、肌痉挛；软组织纤维变、活 动受限； 13) 脊髓损害：放射性脊髓炎、截瘫； 14 ）脑损伤：急性放射性脑水肿，颅内压升高、脑疝、慢性放射性脑损伤、脑坏 死； 15 ）生长发育障碍； 16 ）内分泌功能低下：垂体、甲状腺、性腺； 17 ）五官损害