药品不良反应检测登记表

药品不良反应/事件报告表新的□ 严重□ 一般□ 医疗卫生机构□ 生产企业□ 经营企业□ 个人□单位名称： 部门： 电话： 报告日期： 年患者姓名： 性别：男□女□出生日期：年 月月编码日联系方式：日家