工伤认定申请表(网报申请表)

申 请 人：XX有限公司受伤害职工：李XX 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人联系地址：XXXXX 申请人联系电话：XXXXX申 请 日 期：年 月 日郑州市人力资源和社会保障局 制职工姓名性