患者反馈信息表

患者回访表1.患者姓名年 月 日2.患者年龄3.联系电话4.主治医师4.症状表现（多选）体温≥38℃＜38℃发热时间上午下午晚上凌晨咳嗽嗓子疼发烧泡疹上呼吸道感染肺炎手足口其他症状5.家中或幼

患者回访表 1.患者姓名 年月日 2.患者年龄 3.联系电话 4.主治医师 体温 ≥38℃ ＜38℃ 发热时间 上午 下午 晚上 凌晨 4.症状表现 （多选） 咳嗽 嗓子疼 发烧 泡疹 上呼吸道感 肺炎 手足口 其他症状 染 5.家中或幼儿园有无人感 其他接触 大人有 小孩有 都有 冒打喷嚏。 （禽类） 6.批评与建议（感谢您对我院的信任，为能够准确、客观地了解医院的医疗服务 质量，特请您百忙之中，协助完成回访表，谢谢。） 电话回访 其他 注：请在内打✔ 1.患者姓名 年月日 2.患者年龄 3.联系电话 4.主治医师 体温 ≥38℃ ＜38℃ 发热时间 上午 下午 晚上 凌晨 4.症状表现 （多选） 咳嗽 嗓子疼 发烧 泡疹 上呼吸道感 肺炎 手足口 其他症状 染 5.家中或幼儿园有无人感 其他接触 大人有 小孩有 都有 冒打喷嚏。 （禽类） 6.批评与建议（感谢您对我院的信任，为能够准确、客观地了解医院的医疗服务 质量，特请您百忙之中，协助完成回访表，谢谢。） 电话回访 其他 注：请在内打✔