青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表

青海省基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种待遇认定表参保险种：城乡居民（）城镇职工（）参保地区（）姓名性别年龄身份证号单位联系电话认定病种认定日期认定意见：认定医师签字：科主任签字：认定依据病史：症状体征