工伤挂帐表

附件 1西安市工伤保险医疗（康复）费用挂帐通知单　挂帐编号：单位名称单位编号经办人联系电话办公室： 手机：职

附件1 西安市工伤保险医疗（康复）费用挂帐通知单 挂帐编号： 单位名称 单位编号 经办人 联系电话 办公室：手机： 职工姓名 性别 身份证号码 工伤时间 伤残等级 工伤确 认部位 拟就诊医疗机构名称 挂帐类别 门诊□住院□康复□ 申请 单位 意见 （印章） 年月日 工伤 经审核该单位足额缴费，职工正常参保，同意医疗（康复） 保险 机构挂帐管理。 经办 （印章） 机构 年月日 意见 挂帐时限 至 自年月日年月日 定点 医疗 （康复） （印章） 机构 年月日 意见 备注 说明：1、就医时需同时携带工伤职工本人身份证原件。 2、本表一式三联，定点医疗（康复）机构留存联、报工伤保险经办机构 联、参保单位留存联