流行病学调查表

流行病学调查表登记时间:姓名性别身份证号家庭住址或毕业院校联系电话体温1.体检前30 天内有国外旅居史或接触史□是□否2.体检前14天内有国内中高风险地区旅居史□是□否3.体检前14天内接触过来自中高