肺结核患者筛查表(共2页)

姓名性别年龄职业地址电话肺结核可疑症状（有下列情况在方框内打√）： 咳嗽、 咳痰≧2周□ 胸闷□ 胸痛□ 地热□ 盗汗□ 乏力□ 食欲减退□ 体重减轻□高危因素