门诊慢特病病种待遇认定申请表

门诊慢特病病种待遇认定申请表认定机构名称（盖章）： 年 月 日姓名性别年龄口职工医保口城乡居民医保身份证件号码联系电话选择定 点医院申报病 种名称门 诊 慢 性 病口高血压n期以上（合并有心、脑、肾损