福州市在校学生参加医疗保险登记表

福州市在校学生参加医疗保险登记表 表号：FZYB12002-1

福州市在校学生参加医疗保险登记表 表号：FZYB12002-1 制定：福州市医疗保障基金管理中心 学校名称： 顺序号： 证件号码 □身份证 □港澳台通行证 姓名 证件名称 □户口簿 □护照（请注明国籍） 性别 □男 □女 出生年月 家长（监护人） 家庭电话 手机号码 年级/班级 户籍所在地 通讯地址 是否财政 □重度残疾人员（一级、二级残疾）□城镇低保人员（不含农村低保）□重点优抚 补助对象 (由本行政辖区内民政、残联等部门认定为准) □其它医疗救助对象 学校 审核 意见 （公章） 年月 日 备注 说明：1、 证件号码填写学生身份证号码或户口簿中的公民身份证件编号；港澳台学生的证件号码为当地通行证 号码；外籍学生提供有效护照号码并在号码前注明国籍。无身份证件号码的学生不予参保。 2、 申请人应提交：①本人身份证或家庭户口簿原件及复印件，港澳台学生提供港澳台通行证原件及复印 件，外籍学生提供护照原件及复印件；②财政补助对象另提供：重度残疾人员《中华人民共和国残疾人证》、低 保人员《福建省最低生活保障领取证》、重点优抚证等证件的原件及复印件。 3、 本表需加盖学校公章方可生效，学校汇总参保材料后在参保缴费时间内统一送至医保中心留存。 4、社会保障卡（福州市民卡）首发卡在海峡银行营业网点设立的社保卡制发服务窗口及社保卡代办网点 免费申领（需携带本人有效身份证件原件、复印件及一寸近期免冠白底彩照，直系亲属代办的另需提供代办人身 份证、证明两者关系的户口簿或结婚证原件及复印件）。 5、请用黑色水笔填写，不得涂改。