贵阳市基层法律服务工作者申请异地执业实习登记表

贵阳市基层法律服务工作者申请异地执业/实习登记表（ 年度）姓名性别年龄政治面貌民族文化程度所学专业身 份 证 号 码毕业院校其他社会职务专业技术职称执 业 证 /实习证号码户 籍 所 在

/ 贵阳市基层法律服务工作者申请异地执业实习登记表 （） 年度 姓名 性别 年龄 政治面貌 民族 文化程度 所学专业 身份证号码 毕业院校 其他社会职务 专业技术职称 / 执业证 户籍所在地 实习证号码 执业证□ 居住详址 证件类别 实习证□ / 现执业 所在区县 实习机构 / 拟执业 所在区县 实习机构 异动原因 联系电话 序号 附件材料名称 原件/复印件 1 身份证 原□复□ 2 现居住地证明 原□复□ 3 执业证/实习证 原□复□ 原法律服务所出具的工作交接完清手续 4 原□复□ 或其他相关债权债务结清手续 区县司法局出具的无投诉/投诉经查实无违纪行为/被责令暂 5 原□复□ 停执业期满的情况报告 6 个人整改情况报告 原□复□ 7 其他（请写明） 原□复□ 8 其他（请写明） 原□复□ 异 动 申 请 书 申请人（签名）：年月日