拒绝转院知情同意书

拒绝转院知情赞同书患者姓名:性别 :年纪 :住院号:敬爱的患者家眷或患者的法定监护人、受权拜托人：您好！您的家人 此刻我院科住院治疗。当前初步诊疗为： __________________