合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表

合肥市城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊申请表姓 名性别是否异地 安置退休人员是 否 家庭地址联系电话工作单位社 会保障号申请特殊病种名称：选择特殊病种定点医院：申请人签名：年