医院等级评审申请书

附件**省医院等级评审申请书医院名称医院性质医院类别执业许可证号医院地址邮政编码医院原等级 级 等申请等级 级 等申请时间 年 月 日联 系 人联系电话**省卫生厅制A 基 本 情 况A1 床位与建

附件 ** 省医院等级评审申请书 医院名称 医院性质 医院类别 执业许可证号 医院地址 邮政编码 医院原等级级等 申请等级级等 申请时间年月日 联系人 联系电话 ** 省卫生厅制 A 基本情况 A1 床位与建筑 A11 ， 编制总床位数张实际开放张 A12 建筑设施 A121 （M2） 医院占地面积 A122 （M2） 医院建筑总面积 A1221 （M2） 业务用房建筑总面积 A12211 （M2） 门诊建筑面积 A12212 （M2） 住院建筑面积 A1222 （M2） 辅助用房建筑面积 A1223 （M2） 生活用房建筑面积 A123 （M2） 每床建筑面积 A124 （M2） 病房每床净使用面积 A2 任务 A21（1） 医疗任务申请评审前年 A211 服务范围 A2111（） （） 、 医院所在县市区人口数人 A2112 （） 医院医疗服务覆盖人口数人 A2113 （） 挂钩县级医院数所 A2114（） （） 挂钩社区卫生服务机构乡镇卫生院数所 A212 病人来源