医院临购药品申请审批表模板

医院临购药品申请审批表申请医师所在科室联系电话药品通用名剂型规格药品放置部门门诊药房口 中心药房口请购数量申购类型：（1）单个患者使用口 患者姓名： 住院号： 临床诊断： 预计疗程： （2）申请批量