执行医嘱错误鱼骨图

凉山州第二人民医院内一科医嘱查对质量管理与持续改进事件回顾：11月？日 早上主班叫我给28床苏勇抽合血，抽完血送到血库配血。11点我去血库取血，和血库医生双人核对完，回来和高年资护士2人床旁双人核对后