南宁市定点医疗机构“互联网+”医保服务申请表

附件2定点医疗机构“互联网+”医保服务申请表医疗机构名称医保机构编码单位地址医疗机构等级医疗机构执业 许可证号医疗机构执业许 可证发证肘问联系人姓名联系电话是否经行业主管部门批准设置互联网医院（作为实