INRUD中国中心组临床安全用药组用药差错报告表

INRUD中国中心组临床安全用药组用药差错报告表 填表时间：年月日差错发生日期年 月 日 时 分发现差错日期 年 月 日 时 分差错内容1品种：口适应证口品种口禁忌症口剂型2用法：口给药途径口给药顺序

INRUD 中国中心组临床安全用药组用药差错报告表填表时间：年月日 发现差错日期年月日时分 年月日时分 差错发生日期 差错内容 品种：口适应证口品种口禁忌症口剂型 1 用法：口给药途径口给药顺序口漏给药口给药技术口重复给药 2 用量：口数量口规格口用量口给药频次口给药时间口疗程 3 相互作用：口溶媒口配伍□相互作用 4 口患者身份 5 其他： 6 患者是否使用了差错药品口是口否□不详 口是口否口不详 差错药品是否发 给患者 第一层级：无差错 ● 级：客观环境或条件可能引发差错（差错隐患） A 第二层级：有差错无伤害 口级：发生差错但未发给患者，或已发给患者但患者未使用 B ● 级*患者已使用，彳日未造成伤害 C ● 级：京者已使用，需要监测差错对患者的后果，并根据后果判断是否需要采取措施预防和减少伤害 D 差错分级 第二层级：有差错有伤害 级：差错造成患者暂时性伤害，需要采取预防措施 E ● 级：差错对患者的伤害可导致住院或延长住院时间 F ● 级：差错导致患者永久性伤害 G ● 级：差错导致患者生命垂危，需采取维持生命的措施（如心肺复苏、除颤、插管等） H ● 第四层级：有差错死亡 级：差错导致患者死亡 I ● 口死亡（直接死因）：死亡时间：年月日 口抢救（措施）： 患者伤害情况 □残疾（部位、程度）： 口暂时伤害（部位、程度）：（恢复过程）：口住院治疗口门诊随访治疗口自行恢复口其它口无明显伤害 处方因素：口处方辨认不清口缩写口抄方口口头医嘱 1 引发差错的因素 药品因素：口药名相似口外观相似口分装口稀释口标签 2 环境因素：口环境欠佳口货位相邻口多科室就诊口拼音相似口设备故障 3 人员因素：口疲劳□知识欠缺口培训不足口技术不熟练 4 其他： 5 诊室（口门诊口病房）□药房口护士站口社区卫生站□患者家中口静脉配制室口其他— 发生差错的场所 ● 医生：□住院医师□主治医师口副（正）主任医师口实习医生口进修医生 引起差错的人员 ● 药师：口初级药师□主管药师□副（正）主任药师□实习药师口进修药师 口护士：口初级护士（师）口主管护师口副（正）主任护师口实习护士口进修护士 口患者及家属 ● 其他一 □医生口药师口护士□患者及家属□其他— 其他与差错相关 的人员 □医生口药师口护士□患者及家属□其他— 发现差错的人员 kg 岁体重 性别： □男□女年龄： 患者信息 诊断： 商品名 生产厂家 通用名 差错相关药品 规格 剂型 有无药品标签、处方复印件等资料：口有口无 差错发生的经过：请简述事件发生、发现、后果及防范措施 科室 报告人 联系电话 e-mail