儿童入园体检表(共3页)

儿童入园（所）健康检查表编号：姓名性别年龄出生日期年 月 日既往病史1.先天性心脏病 2.癫痫 3.高热惊厥 4.哮喘 5.其他过敏史儿童家长确认签名