超说明书用药备案申请表完整

超说明书用药备案申请表申请日期： 年 月 日药品名称：说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量)：超说明书使用原因：超说明书使用类型：□改变给药剂量 □改变适应人群 □改