职业暴露登记表

医务人员血液体液职业暴露登记表一、感染人员基本情况姓 名性 别年 龄工作类别科 室发生时间发生地点暴露时从事何种防治活动接受乙肝疫苗是 否接种日期是否有反应血清学检查日期HBsAg+

医务人员血液体液职业暴露登记表 一、感染人员基本情况 工作类别 姓名 性别 年龄 科室 发生时间 发生地点 暴露时从事何种防治活动 接受乙肝疫苗 是否 接种日期 是否有反应 +— HCV 血清学检查日 HBsAg +— HBsAb +— 期 二、暴露方式 （一）接触暴露 1 、皮肤无破损□ 有破损 □ 2 、黏膜□ 2 Cm 3 、接触部位 4 、接触面积 （二）针刺或锐器割伤 污染清洁 1 、器械类型 肌肉注射针简单针刺伤锐器切割伤 清洁情况 其他： 2 、锐器名称 实心针空心针刀片玻璃剃须刀外科器械剪刀 其他： 3 、关联操作 重新盖帽采血注射处理废物锐器物 4 、损伤程度、危险度 表皮擦伤、针刺低危□ 伤口较深、器皿上可见血液高危□ （三）其他方式 致伤方式 抓伤□ 咬伤 □其他 破损、出血 有□ 无□ 三、暴露源严重程度 1 、血液□ 2、何种体液： （一） 3 、其他： 4、病毒含量： 滴度低 滴度高 实验室标 本 5 、其他情况 血标本送检时间 ID 患者 性别 年龄 （二） +— HIV HBsAg +— HBsAb +— HCV +— 来源于患 者 是否 相关性行为 静脉吸毒 是否 血友病 是否 四、暴露后紧急处理 1 、清水冲洗□ 2、是否用肥皂 是□ 否□ 3 、是否挤出损伤处血液：是□ 否□ 4、消毒药物 （一）皮肤 5 、冲洗时间：分钟 1 、生理盐水□ 2、清水 □ （二）黏膜 3 、其他液体： 4、冲洗时间： 分钟 备注： 五、评 估