黑热病个案调查表

黑热病个案调查表 病例编码 1.一般情况 1.1姓名家长姓名 1.2性别(1)男(2)女 1.3年龄(岁) 1.4家庭住址省市县乡镇或街道村或居委会 1.5家中狗数只 1.5.1患病狗数只 1.5.2