异地就医转诊申请(模板)

附件 14异地就医转诊申请南昌市医保局：申请内容需详细写清以下内容：病情。为何需要异地就医。异地就医具体地点和医院，大致什么时间入院。请予批准。申请人姓名：（手签）学院：联系电话：申请日期：备注：请按