动物饲养场《动物防疫条件合格证》年审申请表

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动物饲养场《动物防疫条件合格证》年审申请表 饲养场名称 负责人 场所地址 身份证号码 办证时间 联系电话 □是□否 防疫制度是否上墙 □是□否 养殖档案是否建立 防疫消毒设备 粪污处理设施 □是□否 □是□否 是否正常使用 是否正常使用 出栏动物是 □是□否 □是□否 引种是否申报检疫审批 否申报检疫 是否开展免 □是□否□有无监测计划和监测记录 疫效果监测 人员是否落实 有专职兽医人；挂牌兽医姓名接受巡查监督次。 本申请人对提交的年度报告及相关材料的真实性负责。 申请 申请人（签字/盖章）： 承诺 年月日 挂牌兽医签字： 乡镇畜 牧兽医 负责人签字：（签章） 站意见 年月日 □合格。 □不合格。原因： 现场审 查组 意见 现场审查组成员： 现场审查组组长： 年月日 □合格。□不合格 发证机 签发人签字： 关审核 发证机关（盖章）： 意见 年月日 注：1.本申请表需提交一式2份； 1