青岛市放弃领取一次性医疗补助金书面申请表

青岛市工伤职工放弃领取一次性医疗补助金申请表姓名性另!1职工编号事故编号工伤时间认定时间身份证伤残等级单位编号单位名称申请事由：本人自愿申请放弃领取于年 月 日在发生的，鉴定为 级的一次性医疗补助金，