因工负伤确认项目申请表[共1页]

附件2因工负伤确认项目申请表申请时间：编号：工伤职工信息栏姓名性别近期免冠彩色照片身份证件号码□□□□□□□□□□□□□□□□□□联系地址联系电话固话□□□□-□□□□□□□□邮编□□□□□□手机□□