医院增医疗耗材普通高值申请表

XXX人民医院新增医疗耗材（一般、高值）申请表申请科室：申请时间：年月日产品名称规格参照型号价格1、使用科室2、介绍厂家3、详细描述：1、产品代替原由（科研、新资料/新技术、价格优势、收费原由、其余）