腮腺炎流行病学个案调查表(1)

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腮腺炎流行病学个案调查表 国际码□□□□□□病例编号□□□□ 1.病例基本情况 1.1姓名 1.2性别（1）男（2）女□ 1.3出生日期年月日 1.4发病日期年月日 1.5家长姓名 1.6病例户口类型（1）本县（区）（2）本省（市/自治区）（3）外省□ 1.7病例户口所在地省县 1.8现在家庭住址市县乡村 1.9病例就诊医院（1）省级（2）市级（3）县级（4）乡级 （5）村级（6）未就诊□ 1.10病例报告单位 1.11病例报告时间年月日 2.临床症状和体征 2.1发热（1）体温℃（2）无（3）不清楚□ 2.2腮腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚□ 2.3其他唾液腺非化脓性肿胀（1）有（2）无（3）不清楚□ 2.4含酸性食物胀痛加剧（1）有（2）无（3）不清楚□ 2.5脑膜刺激征（1）有（2）无（3）不清楚□ 2.6睾丸胀痛（1）有，为单侧（2）有，为双侧（3）无（4）不清楚□ 3.实验室资料 3.1病人血标本采集（1）是（2）否□ 3.2采集时间年月日