老年人健康管理核查表1-2-5

老年人健康管理核查表1基础资料1.1机构名称： 中心（服务站）1,2档案编号—1.3姓名 1.4性别 ①男 ②女 年龄： —L5联系方式 2档案联系情况2. 1回答问题者与核查对象的关系：①本人 ②家

老年人健康管理核查表 基础资料 1 机构名称： _______________________ 中心（服务站） 1.1 — 1,2 档案编号 1.3 姓名 _____________ 性别①男②女年龄： ________ 1.4 — L5 联系方式 _____________________ 2 档案联系情况 2. 回答问题者与核查对象的关系： 1 ①本人②家属③其他（ _____________ ）④未联系上（结束问卷，作为失访） 您个人/核查对象有居民健康档案吗？ 2.2 ①有健康档案②记不清或不了解（结束问卷，作为失访） ③没有健康档案（视为不真实，结束问卷） 2.3 档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查） 3 档案真实性核查 3. 您自己/核查对象，在过去一年内是否接受过社区卫生服务中心（站）的健康体检 1 服务？①是②否（视为不真实，结束问卷） 这些体检服务是免费的吗 ①是②不是（收费金额及原因： 3.2 _________________________________________________________________________ 3.3 居民健康档案是否真实①真实②不真实 4 老年人健康体检记录规范性核查 健康体检表相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范年版》的 （20117 4. 要求 1 ①是②否（视为不规范） 是否有健康体检中的辅助检查化验单（原件或复印件） 4.2 ①有②没有（视为不规范） 健康体检记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，项及以上空项、漏项 3 或错项，或血压、空腹血糖任一项未填，为不规范） 症状身高、体重血压一般状况检查生活方式 （1）（2）（3）（4）（5） 4.3 视力、听力和运动能力心、肺、腹部检查空腹血糖 （6）（7）（8）（9） 现存主要健康问题主要用药情况健康评价健康指导 （10）（11）（12） 超血脂血常规、尿常规肝、肾功 （13）B（14）（15）（16）