《北京市昌平区政府信息公开申请表》

北京市政府信息公开申请表申请人（个人）姓名证件名称证件号码申请人（法人或者其他组织）名称法定代表人姓名代理人姓名或名称联系方式通信地址：邮政编码：联系电话：联系人：电子邮箱：提出申请的方式□当面 □

北京市政府信息公开申请表 申请人（个人）姓名 证件名称 证件号码 申请人（法人或者其他 法定代表人 组织）名称 姓名 代理人姓名或名称 通信地址： 邮政编码： 联系方式 联系电话： 联系人： 电子邮箱： 提出申请的方式 □当面□邮寄□电子邮件□传真 受理机关名称 名称： 文号： 或者其他特征描述： 所需的政府信息 获取方式（单选） □当面领取□邮寄 □纸质文本□光盘 政府信息的载体形式（单选） 具体用途 所需政府信息的用途 类型：□生产□生活□科研□查验自身相关信息□其他 □农村五保供养对象□城乡居民最低生活保障对象 费用免除理由 □领取国家抚恤补助的优抚对象 申请人签名（盖章） 申请时间 年月日 经办人 回执编号 使用指南： 1．本文本适用于公民、法人或者其他组织依据《中华人民共和国政府信息公开条例》第十三 条、第二十条、第二十五条第一款、第二十八条第一款的规定向行政机关提出的申请行为。 2．公民个人申请免除收费的，凭民政部门颁发的相关证件，受理机关可以免收相关费用。 3．最后两项由行政机关工作人员填写。 1