医院授权委托书_2

医院授权委托书医院授权委托书范本 　　【医院授权委托书】 　　患者姓名：XXX;性别：X;年龄：X;病历号：XXX 　　委托人(患者本人)： 年龄 　　受托人： 年龄 联系电话