病历书写的基本规则和要求

病历书写的基本规则和要求引言医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。尤其随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面的重视。在等级医院评审、JC

病历书写的基本规则和要求 引言 ■ 医疗质量管理是医院管理的核心，病案质量管理是保证医疗质量的重要环节。尤其 随着《侵权责任法》的出台，病案作为法律的重要证据，已越来越受到人们多方面 JCI 的重视。在等级医院评审、认证过程中等医疗质量与安全管理督查中，病案质 量对于正确地、科学地评价医院的整体医疗质量以及医、药、护、技各级人员的理 论及技术水平都具有重要的作用。因此，写好病历，做好病案质量管理至关重要。 依据 1.201011 《病历书写基本规范》（前卫医政发〔〕号） 2.220153 《病历书写规范第版》（江苏省卫生厅〔年月第二版〕） 3.2011148 三级综合医院评审标准实施细则（前卫医管发〔〕号）对病历书写的要求 4. 医疗机构病历管理规定 2013201331 （年版）国卫医发【】号 《三级综合医院评审标准实施细则》 2011148 （前卫医管发〔〕号） 4.5.7.3 根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价 [C] 评审要点合格档要求： 1 ．有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 2100% ．将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知晓率。 3“” ．病历书写为临床医师三基训练主要内容之一。 4 ．将病历质量评价结果用于临床医师技能考核，并有反馈。 5. 有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 评审方法： 1 ．查看有病历书写基本规范与住院病历质量监控管理规定。 23—5 ．查看医师岗前培训的内容，随机提问名医师对病历书写基本规范的知晓情况。 3“” ．查看临床医师三基训练的计划和实施资料。 4 ．查看临床医师技能考核资料中病案质量评价情况。 5. 查看院科两级病历质控人员组成及质控活动情况（院级质控每月至少一次，科级质控每 周至少一次）。 [B]“C” 评审要点符合，并 1. 有住院病历质量监控与评价的信息化系统。 2. 主管部门履行监管职责，有评价、分析、反馈及整改措施。 [A]“B” 评审要点符合，并 ≥90% 甲级病案率，无丙级病历。 评审要点： 10020 随机抽查各科室急、危、疑难、手术、有创诊疗操作等病历份（其中死亡病历份， 20202010-20 疑难危重病历份，重大手术病历份，有创诊疗病历份，运行病历份）， 检查病历质量。 4.27.4.2 有病历质量控制与评价组织。 [C] 评审要点合格档要求： 15 ．有病历质量控制与评价组织，由具有主治医师以上资格且有年以上管理住院病人临 床工作经历的人员主持。