天津跨省转出-基本医疗保险关系转移接续申请表

基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写 )编号：申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日注：①已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业 或非农业