成都市工伤保险一次性伤残补助金审批表

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成都市工伤保险一次性伤残补助金审批表 单位（章）：单位编码： 性别 出生年月 姓名 社保编码 身份证号 （ 确 发生工伤 伤残程度 医疗终 ） 定职业病 时 结时间 间 鉴定时间 致残鉴定 级 致残鉴定表编号 鉴字（）号 等级 工伤职工 按规定享受伤残 / 元月 （月） 本人工资 补助金月数 享受 应拨 ×= 元月元 伤残 其它渠道支付 ×= 元月元 补助 实际拨付 金金 ×= 元月元 额 合计 人民币（小写）：元 人民币（大写） 拾万仟佰拾元角分正 （） 审核签字 审批（章） 医疗保险 单位经办人 机构审核 签字 意见 年月日 年月日 年月日 此表一式二份，医疗保险机构、工伤职工所在单位各一份。