病历书写基本规范方案实施细则（试行）

病历书写基本规范实施细则第一章病历的定义和基本要求第一节病历的定义和类型第一病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图 表、图像、切片等信息的总和。第二条病历类型⑴按类型分：门诊（急诊）会诊手

病历书写基本规范实施细则第一 章病历的定义和基本要求 第一节病历的定义和类型 第一病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、图像、 切片等信息的总和。 第二条病历类型 ⑴按类型分：门诊（急诊）会诊手册、门诊病历、急诊观察病历、住院病 历。 按时间:运行病历（住院病历）和归档病历（出院病历）。 （2） 第二节书写病历的基本要求 第三条病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原 则，要求使用医学术语，字迹工整、字迹清晰、语句通顺、标点正确。 第四条医务人员必须按照规定的格式和内容，在规定的时限内完成病历。 第五条书写病历只能使用蓝黑色墨水或者碳素墨水，同一医疗机构应当 使用同一种颜色的墨水。修改病历要用红色墨水，复印病历可用蓝色或黑色 圆珠笔。 入院时间和病史采集时间要精确到分钟。 4. 入院记录的第一行，中心写患者入院的科室和入院人数。 (2) 主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及其持续时间。字数不要 (3) 超过个，可以导致第一次诊断。当投诉不止一个时，应按发生的先后顺序 20 列出。原则上不能用诊断名代替主诉。在特殊情况下，如明确诊断为某种疾