胸痛中心数据填报平台2.0时间记录表

汉滨区第一医院时间管理记录表门诊 ID：住院 ID：医保类型：□城镇居民□城镇职工 □新农合 □自费姓名：性别：□男 □女年龄：岁发病地址：省市 / 县发病时间：呼救 120时间：首次医疗接触

WORD格式 汉滨区第一医院时间管理记录表 □城镇居 门诊ID： 住院ID： 医保类型： 民 □城镇职工□新农合□自费 市/ 发 病 地 性 别 ： □ 男 □ 县 址 ： 省 姓名： 女 年龄：岁 首次医疗接触时 呼救120 间： 发病时间： 时间： 时 分 月 日 月 时 分 日 时 分 月 日 院 转诊出门时 间： 日 时 网络医院入门时间： 分 日 时 分 前 系 院前首份心电图确诊时间： 日 时 分 院前首份心电图时 间： 日 时 分 统 传输方式：□微 远程传输心电图：□是 □ 短 信 □ 实 时 （ 时 分 信 □否 监 控 传输时间： 日 120 双联抗血小板药物给药：□是□否给药时间：时分；阿司匹林mg替格瑞 及 洛mg/氯吡格雷mg 网 络 院前溶栓筛查：□适合□不适合□未筛查是否实施院前溶栓：□有□无溶栓场 所：□其他医院□救护车 医院前溶栓知情同意开始时间：月日时分签署知情同意时间：月日时分； 院 ）院前溶栓开始时间：时分院前溶栓结束时间：时分溶栓后造影时间：时分（心内科或导管室人员填 写） 院前溶栓药物：□一代□二代□三代院前溶栓药物剂量：□半量□全量溶 栓再通：□是□否 诊断：□STEMI□NSTEMI□UA□主动脉夹层□肺动脉栓塞□其他转运至CPC□导管室□ 急诊填写人员签名 院内接诊时间（分诊时 到达医院大门时 发病时间 ： 间） ： 间 ： _ 月 日 时 分 分 月 日 时 分 月 日 时 急 到 达 方 □外院转运（包含网络医 □120救护车 式 ： 院） □自行来院 诊 预 月日时分；离开科室时间：月日时 ； 心 内 科 医 师 会 诊 时 分） □院内发病（发病科室： 间 ： 检 生命体征：意识□清醒□对语言有反应□对刺痛有反应□对任何 刺激无反应 次/ 次/ 次 血压：/ mmHg末梢血氧饱和度：% 分 分 / 呼吸 脉搏 心率 分 □至胸痛诊室（急诊内 □至急救科抢救 分诊护士签名 科） 室 □至导管室 院内首份心电图时间 院内首份心电图确诊时 时 分 由实际判定或实施人员勾选： ： 时 分 间： Kill 病情评估及合并情 分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ ip 胸 况： □Ⅳ NYHA分级：□Ⅰ□Ⅱ□Ⅲ □ 胸 痛 症 状 已 □齿 痛 □Ⅳ □肩背痛 □呼吸困难 □ 持 续 性 症 状 □ 间 断 性 症 状 缓 解 □腹痛 痛 诊 具备任意一条，即为极高危： □ 休 克 □ 突 发 意 识 丧 失 □ 合 并 心 衰 □ 合 并 室 恶 性 心 律 失 常 □合并出血 （ ng/ml；□药物无法控制的顽固 分 ; 分 肌钙蛋白抽血完成时 时 获 得 报 告 时 时 专业资料整理