格列卫代领表

中华慈善总会药品援助项目患者代领知情同意书患者姓名:（请粘贴患者近期免冠彩色一寸清晰、干净的证件照一张，如邮寄过程患者身份证号码：本人自愿按照《中华慈善总会援助项目患者代领药规定》申请代领，保证提交的