戒烟门诊登记表和随访问卷

编码： □□医院名称：病人姓名： 电话：戒烟门诊登记表第一部分 个人资料A1 ）性别1）男2）女A2 ）出诞辰期： □□□□ 年 □□ 月 □□ 日A3 ）婚姻状况1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）