河南省建设工程安全监督备案申请表

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20 安备字（）第号 一、本表由建设单位组织如实填写，填写完毕后由建设单位报送。 二、办理施工安全监督备案时，随本表同时报送以下材料： 1 ．工程项目《建设工程规划许可证》； 河南省建设工程安全监督 2 ．工程项目施工单位、监理单位中标通知书或与建设单位签订的 施工、监理合同书； 3 ．工程项目施工单位资质证书、安全生产许可证书和监理单位资 备案申请表 质证书等； 4 ．建设、施工、监理单位法定代表人及项目负责人安全生产承诺 书； 工程名称：伊滨区福民嘉苑小区二期工程 5 ．施工准备情况及相关施工安全措施、计划； 6 ．施工现场生产安全事故应急救援预案； 工程地址：洛阳市伊滨区诸葛镇司马光路 7 ．其他有关资料。 三、涉及企业质资、人员资格等证书（证件）内容报送备案资料时 请提交原件及复印件（企业加章），原件核验后退回，复印件由安全监 建设单位（盖章）：洛阳伊滨区撤村并城规划建设办公室 督机构留存。 521 四、本表一式份，安全监督机构份，建设、施工、监理各份， 监理单位（盖章）：河南诚安工程管理咨询有限公司 由安全监督机构随建筑施工安全监督告知书统一编号，备案审批后与安 全监督告知书一起发还申请单位。 施工单位（盖章）：许昌腾飞建设工程集团有限公司 河南省住房和城乡建设厅监制 二○一六年月日 填表说明