抗生素皮试告知书

使用注射用抗生素皮试知情同意书患者朋友：因您病情需要，需使用 类抗生素进行治疗。一、有关事项和风险告知：*1、请您在看病时如实向医生提供您的药物及食物过敏史。2、注射用

使用注射用抗生素皮试知情同意书 患者朋友：因您病情需要，需使用类抗生素进行治疗。 一、有关事项和风险告知： 提供您的药物及食物过敏史 * 1 、请您在看病时如实向医生。 224 、注射用类抗生素在初次使用或停药小时后再次使用均应做皮试，请 您如实向医生说明您的用药情况。 3 、注射用类抗生素皮试液应使用您的药物同批号药品进行配置，如因皮试 试验阳性不能使用的，配制皮试液的那支抗生素因已使用，我们将不予退换，请您理 解。 4 、使用注射用类抗生素皮试时或即使皮试试验阴性正式使用时，也可能出 。 皮疹、药物热、血管神经性水肿、血清病型反应、过敏性休克等 现以下过敏反应： 一旦发生上述过敏反应，请您及时向医护人员反映，医务人员会采取积极应对措施。 *5 、皮试期间不要离开病室，20分钟观察结果，如有不适及时通知医护人员。 6头孢类药品用药后7天不得饮酒、酒精浴及饮含有酒精饮料重则会危及生命。 * 、 患者 二、知情选择： 1 、医生已将上述告知事项对我进行了告知并解答了我的相关问题。 2 、医生已告知我如不采用上述治疗，可采用的其他治疗方法。 3 、我已如实向医生提供了我的药物及食物过敏史及其他相关情况。 4 、我同意在我发生过敏反应时医生对我采取必要的治疗措施。 患方 签名签名日期年月日 三、医生陈述： 我已经告知患者将要进行的治疗有关事项和存在的风险、可能存在的其它治疗方法及 3 （且饮酒日内不能使用头孢类抗生素） 药物并且解答了患者的相关问题。 医生签名：签名日期年月日