戒烟门诊登记表随访问卷

编码：□□医院名称： 病人姓名： 电话： 戒烟门诊登记表第一部分 个人资料□A1）性别 1）男 2）女A2）出生日期：□□□□年□□月□□日□A3）婚姻状况1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）丧